Questionnaire alimentaire

Ce questionnaire a pour but de répondre au mieux à vos attentes et objectifs. Qu'il soit rempli en vu d'une perte de poids, d'une pathologie particulière ou simplement pour adopter une hygiène alimentaire équilibrée, le formulaire suivant me permettra de vous fournir des informations personnalisées dès notre première rencontre.

Essayez de le remplir le plus précisément possible, type d'aliments et quantités. Il sera analysé sans jugement aucun mais me permettra bien au contraire de vous accompagner au mieux dans votre démarche.

Informations générales

Nom et Prénom

Adresse E-mail

Numéro de téléphone

Pourquoi faites-vous appel à moi, que recherchez-vous ?

Avez-vous des allergies alimentaires?

Petit déjeuner

Est-il présent? Si oui que prenez vous? (spécifier les quantités) Si non, pourquoi ?

Déjeuner

A quelle heure déjeunez-vous ?

Où déjeunez-vous le plus souvent ?

Que retrouve-t-on le plus souvent au déjeuner?(spécifier les quantités)

Dîner

A quelle heure dînez-vous ?

Où dînez-vous le plus souvent ?

Que retrouve-t-on le plus souvent au dîner?(spécifier les quantités)

En dehors des repas

Avez-vous faim en dehors des repas ?

Mangez-vous en dehors des repas, si oui que mangez-vous? A quel moment ?(spécifier les quantités)

Pour aller plus loin

Avez-vous le temps de manger ?

Qui s'occupe des repas ? Des courses?

J'ai lu et accepte la Politique de confidentialité.

Note : veuillez remplir les champs marqués d'un *.

Je vous remercie pour votre temps et les réponses données

Une question? Une demande d'information ?

N'hésitez pas à me contacter, je vous répondrai dans les plus brefs délais.

Questionnaire alimentaire

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