Questionnaire alimentaire

Avant notre premier RDV

Ce questionnaire a pour but de répondre au mieux à vos attentes et objectifs.

Que vous veniez consulter en vu d'une perte de poids, d'une pathologie particulière ou simplement pour adopter une meilleure hygiène alimentaire, le formulaire suivant me permettra de vous fournir des informations personnalisées dès notre première rencontre.

Essayez de le remplir avant notre premier RDV.

Il est important pour moi et me permettra de l'analyser afin de vous accompagner au mieux dans votre démarche.

Informations générales

Nom et Prénom

Adresse E-mail

Numéro de téléphone

Comment m'avez-vous connu ?

Pourquoi faites-vous appel à moi, que recherchez-vous ?

Questions Psycho-Comportementales

Evaluez-vous de 0 (totalement faux) à 5 (totalement vrai)

Je suis quelqu'un de motivé, toujours positif

J'aime ma vie et n'envie pas nécessairement celle des autres

J’ai bon appétit

J'ai beaucoup de plaisir à manger

Je mange vite

J'ai de bonnes connaissances en nutrition et en cuisine

Je pense m’hydrater suffisamment

J'ai beaucoup de plaisir à cuisiner

J'ai un sommeil de qualité, bien réparateur

J'ai des douleurs chroniques

J’aime pratiquer une activité physique

Je n’ai pas de problèmes digestifs (douleurs, acidité)

Mon transit est régulier (pas de constipation ou diarrhée)

Ma vie professionnelle me correspond

J'arrive à prendre du temps pour moi, à prendre soin de moi

J'arrive à vivre l'instant présent, je profite des bonheurs simples de la vie

Questions Consommations nutritionnelles

Je consomme :

Des crudités (légumes crus)

A chaque repas

1 fois/jour

1 fois/semaine

Rarement

Jamais

Des légumes cuits

A chaque repas

1 fois/jour

1 fois/semaine

Rarement

Jamais

De la viande

A chaque repas

1 fois/jour

1 fois/semaine

Plusieurs fois/semaine

Jamais

Du poisson

Moins d'1 fois/semaine

Plus d'1 fois/semaine

Jamais

Des oeufs

1 fois/jour

1 fois/semaine

Plusieurs fois/semaine

Jamais

Des produits transformés (nuggets, cordon bleu, poisson pané, charcuterie...)

Moins d'1 fois/semaine

Plus d'1 fois/semaine

Jamais

Du fromage (Camembert entier = 8 portions)

Plusieurs portions/jour

1 seule portion/jour

2-3 fois/semaine

Jamais

Des laitages (lait, yaourt, fromage blanc)

Plusieurs portions/jour

1 portion/jour

2-3 fois/semaine

Jamais

Du pain

A chaque repas

1 fois/jour

De temps en temps

Jamais

Des Féculents (Pâtes, riz, pomme de terre, semoule...)

A chaque repas

1 fois/jour

2 à 3 fois/semaine

Jamais

Des Légumes secs (lentilles, pois chiche, flageolet, haricots secs...)

1 fois/jour

1 fois/semaine

1 fois/mois

Jamais

Des fruits

A chaque repas

1 fois/jour

Quelques fois dans la semaine

Jamais

Des desserts et produits sucrés (Entremets, pâtisseries, glace, chocolat, bonbon...)

Plusieurs fois/jour

1 fois/jour

2-3 fois/semaine

Jamais

Des produits allégés et/ou 0%

Oui

Non

Pour cuisiner et assaisonner, j'utilise : (plusieurs choix possibles)

Beurre

Margarine

Huile

Crème

Questions générales

Veuillez me noter ici la prise de médicaments, compléments alimentaires, contraceptifs...

Merci de bien vouloir me rapporter une copie des résultats de votre dernière prise de sang lors de notre rencontre

N'hésitez pas à me laisser ici toute question ou remarque éventuelle

J'ai lu et accepte la Politique de confidentialité.

Note : veuillez remplir les champs marqués d'un *.

Je vous remercie pour votre temps et les réponses données

Une question? Une demande d'information ?

N'hésitez pas à me contacter

Consultations diététiques

Pôle médical St Gall

4 rue du 25 Novembre

68350 Didenheim Mulhouse

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